徐政规[2011]12号

各县（市）、区人民政府，徐州经济技术开发区、新城区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

为贯彻实施《社会保险法》，进一步完善市区城镇职工基本医疗保险（以下简称“医疗保险”）政策，保障参保人员依法享受医疗保险待遇，经市政府研究，决定对医疗保险有关政策进行调整，现将有关事项通知如下：

一、医疗保险实行最低缴费年限和实际缴费年限相结合制度　　　　　　　

（一）参加医疗保险实行缴费年限制度，缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。　　　　

（二）2000年8月1日我市医疗保险制度启动前，参保职工符合国家和省规定的工龄或工作年限，作为医疗保险视同缴费年限；医疗保险实际缴费年限仅指2000年8月1日以后参加职工医疗保险实际缴费的年限。　　　

（三）参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：　　　　

1、到达法定退休年龄并办理退休手续的参保人员，退休前处于连续参保状态；　

2、医疗保险累计缴费年限，男满25年、女满20年；　

3、实际缴费年限达10年以上。　

符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。　

办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定年限的参保人员，可以按照规定的缴费基数、缴费比例在一次性补缴或继续缴费到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。　　

（四）缴费年限的具体实施办法由市人力资源和社会保障部门制定。　　

二、调整医疗保险参保单位缴费比例　　

（一）参保单位缴纳基本医疗保险费比例由7%调整为9%。参保人员2%的缴费比例不变。　　

（二）与用人单位解除劳动（人事）关系的人员，以及其他灵活就业人员参加医疗保险，可以按11%的比例缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇；也可以按6%的比例缴纳基本医疗保险费，享受住院（含家庭病床）医疗保险待遇，但不划入个人帐户资金，不享受统筹基金支付的门诊待遇。选择上述参保形式，一个统筹年度内不予变更。

三、适当调减基本医疗保险费划入个人帐户的比例，调减的资金用于门诊统筹

缴纳的基本医疗保险费按照参保人员不同年龄段确定划入个人帐户的比例：　　

1、35周岁（含35周岁）以下的划入比例由3%调整为2.5%；　　

2、36周岁以上至45周岁的划入比例由3.3%调整为2.8%；　　

3、46周岁以上（含46周岁）至退休的划入比例由4.2%调整为3.7%；　　

4、69周岁（含）以下退休人员的划入比例由6%调整为5%；70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作老工人的划入比例由7%调整为6%。

四、适当拓展个人帐户资金的用途　　

个人帐户资金余额在原规定用途（支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用）的基础上，扩大到用于支付医疗保险药品目录外所有准字号药品，但其费用不累计计入起付标准。

五、调整市内住院起付标准　　

（一）市内住院治疗的起付标准：三级医疗机构由800元调整为900元；二级医疗机构由300元调整为400元；一级医疗机构、社区卫生服务机构100元的起付标准不变。低保、特困（指持有《徐州市特困职工证》的特困职工，下同）和重度残疾人员按以上标准的50%执行；69周岁（含）以下的退休人员按以上标准的65%、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人按50%执行的标准不变。

（二）一个统筹年度内多次在二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元。

（三）享受门诊特定项目待遇的参保人员，同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准最高不超过我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%。

（四）低保、特困和重度残疾人员应进行资格申报登记，并由医保经办机构进行年度审核。

六、调整门诊统筹（含普通门诊、部分门诊慢性病，下同）办法，实行门诊统筹、门诊特定项目选择定点单位就医、购药管理

（一）门诊统筹基金支付范围。门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。

（二）一个统筹年度内门诊统筹起付标准为1500元。低保、特困、重度残疾人员按50%执行；69周岁（含）以下退休人员、70周岁（含）以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病分别按65%、50%执行。

（三）门诊统筹、门诊特定项目就医暂实行选择定点单位管理。参保人员应选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医疗机构就医以及1家定点零售药店购药。享受门诊特定项目的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医。定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。未按规定选择定点单位的，发生的费用不累计门诊起付标准，不享受统筹基金支付的门诊待遇。

在选择的定点单位及A类定点零售药店就医购药，其产生的费用计入门诊统筹起付标准。

当统筹年度内就医购药的费用超过门诊统筹起付标准后，只有在选定的定点医疗机构和A类定点零售药店继续发生的医疗费用，才能由门诊统筹基金按规定给予补助。

除在医保定点的专科医疗机构的专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救外，在选择之外的其他定点单位就医购药的费用只能使用个人帐户资金，且不计入门诊统筹起付标准，统筹基金不予支付。

按照省卫生厅等六部门下发的《关于建立公立医院与城乡基本医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》（苏卫医〔2011〕70号）精神，由市卫生部门牵头，尽快建立“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的诊疗模式，基层医疗卫生机构应与较高等级医院建立双向转诊关系，形成长期稳定、制度化的协作机制，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。随着双向转诊制度的建立完善，逐步将医疗保险统筹基金支付范围扩大到符合规定的转诊费用。　　

（四）门诊慢性病用药范围在原仅限慢性病用药的基础上增加医保甲类药品。　　

（五）参保人员在实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（含爱心医院）就医，超过起付标准所发生的费用，门诊统筹基金按75%的比例予以补助；在其他基层医疗机构和A类定点零售药店，按70%补助；在二级医疗机构，按60%补助；在三级医疗机构，按50%补助。69周岁（含）以下、70周岁（含）以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人在上述基础上补助比例分别提高5个和10个百分点。　　

（六）一个统筹年度内，普通门诊统筹基金最高补助限额为1200元。在此基础上，三类门诊慢性病增加到1500元、二类门诊慢性病增加到2000元、一类门诊慢性病增加到2500元。

七、调整公务员医疗补助办法

（一）公务员医疗补助经费筹集标准仍按上年度在职职工工资和退休人员退休费总额的4%执行。筹集的公务员医疗补助经费，对于未享受门诊特定项目、门诊慢性病待遇人员，按其本人缴费工资基数1%的标准按月划入个人账户，用于门诊医疗，并可以结转；其余补助经费用于门诊慢性病、门诊特定项目、住院等医疗补助。

（二）公务员门诊慢性病的医疗费用，先由基本医疗保险门诊统筹基金予以补助，达到最高补助限额以后发生的医疗费用，由公务员补助资金予以再补助；再补助的支付范围、补助比例和补助限额与基本医疗保险门诊统筹相同。

（三）公务员住院及门诊特定项目医疗补助按原规定执行。

八、进一步完善医疗费用结算方式和医保用药分类支付的管理办法　　

（一）定点医疗机构收治的符合《江苏省急危重症诊断标准》的急危重症住院病人，适当增加专项控制总额，年终结算；通过卫生部门推行临床路径管理，积极实行住院单病种付费。　　

（二）在保障基本医疗需求基础上，对医疗保险《药品目录》内同一剂型规格的药品，设定最高支付限额标准；对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，适当加大个人先行支付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。

具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。

九、建立对大重病患者和弱势群体的医疗补助机制

每年根据医保基金预算增收情况预留专项资金，用于当年大重病患者和低保、特困、重度残疾人员的医疗补助。具体方案由市人力资源和社会保障部门会同财政部门共同制定。　

十、建立对未使用医保统筹基金参保人员的激励机制

对统筹年度内未使用医疗保险统筹基金的参保人员，可在以下激励方式中选择一种：　　　　

1、参保人员个人账户累计超过1000元的，次年可申领《专属卡》，从个人账户转入1000元以上的部分，用于支付个人或亲属在定点医疗机构就医、定点零售药店购药的费用，也可用于健身消费等。　　

《专属卡》转入标准为：个人帐户在1001元至2000元的，最高可申请转入500元；2001元至5000元的，最高可申请转入1000元；5001元至10000元的，最高可申请转入2000元；10001元以上的，最高可申请转入3000元。

2、不选择申领《专属卡》的参保人员，次年从统筹基金中划入其个人帐户50元，用于缴纳大病医疗救助费。　　

《专属卡》申领方式：有用人单位的，由本人申请，所在单位统一办理；个人参保的，由本人申请，经办机构办理相关手续。

十一、附则　　

（一）本通知自2012年1月1日起执行。以前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

（二）各县（市）、铜山区根据本地实际，可参照本通知执行。