一、政策依据

1、《江苏省职工生育保险规定》（省政府令第94号）；

2、《江苏省人口与计划生育条例（修正）》；

3、《徐州市人民政府关于实施的意见（徐政规〔2014〕3号）；

4、《徐州市职工生育保险医疗费用结算办法（试行）》（徐人社规〔2014〕3号）；

5、《关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员生育的医疗费用的通知》（苏人社发[2013]363号）；

6、市政府关于印发《徐州市区城镇居民基本医疗保险办法》的办法（徐政规【2013】1号）；

7、徐州市职工生育保险和居民医疗保险住院分娩按病种收付费服务协议。

二、待遇申领条件

（一）参加居民医疗保险在待遇期内生育的，住院生育的医疗费用由居民医保基金支付。

（二）灵活就业人员在医疗保险待遇期内的分娩、流产、引产或者实施计划生育手术的医疗费用，参照职工生育保险基金支付标准,由基本医疗保险统筹基金支付。

三、申请需提交材料

（一）办理生育医疗费用刷卡结算备案手续时，提交申请需提供以下材料：

1、生育:

（1）身份证（原件、复印件）；

（2）生育服务证（原件、复印件）；

以上申请材料经审核后，证件复印件加盖医保中心业务窗口专用章，入院时由个人交至定点医疗机构。

（二）居民医保、灵活就业人员零星报销申报，需提供以下材料：

l       住院生育费用

1、发票（原件）；

2、费用明细清单（原件，医院盖章）；

3、出院记录或出院小结（原件、复印件，医院盖章）；

4、出生医学证明（原件、复印件）；

5、生育服务证（原件、复印件）；

6、异地费用须提供医院等级证明；个人情况说明并提供支持其异地生育原因的补充材料（如居住证明、暂住证明、单位异地工作证明等）。

l       门诊生育（含流产/计生）

1、发票（原件）；

2、费用明细清单（原件，医院盖章）；

3、门诊病历；

4、3月以上引产需要计生部门提供符合计生标准的相关证明；

5、异地费用须提供医院等级证明；个人情况说明并提供支持其异地生育原因的补充材料（如居住证明、暂住证明、单位异地工作证明等）。

（三）灵活就业人员产前检查费用申报，需提供以下材料：

1、出院记录或手术记录

除提供以上资料外，由本人领取的生育医疗费用需要提供参保人员本人身份证（原件、复印件）和本人银行卡（存折）账户复印件。

（四）定点医疗机构每月与医保中心结算居民保险生育、个人灵活就业生育医疗费用需提供材料：

1、徐州市市区居民保险或个人灵活就业生育（单病种）费用结算申请书；

2、徐州市市区居民保险或个人灵活就业医疗费用申报花名册（电子及纸质盖章）。

四、办理流程

每月5日后各工作日内市医保中心服务大厅随时受理单位、个人报送的参保人员生育申请，对符合规定的进行住院前备案。如所需提供材料不齐全，工作人员当场退回并告知需补齐内容。

参保人员应在住院生育分娩、引产、流产和实施计划生育手术前到医保中心二楼窗口提交申请备案（备案有效期为30天。逾期需重新备案），然后至选择的生育定点医疗机构办理入院手续；

参保人员住院引产、流产、分娩属于急诊、急救可以入院后（出院结算前）补办手续，发生的费用直接在生育定点医疗机构结算报销。补办生育备案手续的提供其准确的入出院时间。

五、生育的医疗费用支付标准

1、产前检查

妊娠3个月以上7个月以下，因生育而引起流产、引产的，产前检查定额支付标准为300元；

妊娠7个月以上的产前检查定额支付标准为400元

2、灵活就业参保人员住院分娩或因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术，在二级及二级以下医疗机构发生的符合计划生育规定的医疗费用，基本医疗统筹基金按单元定额标准、按病种付费标准全额结算。

3、灵活就业参保人员在三级医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用，由基本医疗统筹基金参照职工生育定额标准、按病种付费标准的80%结算（见表1），参保人员个人自付20%；

参保人员个人自付金额计算方式：医疗总费用扣除特需服务费用后，实际费用低于结算标准时，灵活就业人员按照实际费用的20%自付；等于或高于结算标准时，按照结算标准的20%自付。

4、灵活就业参保人员住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症（见表2），不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用，由参保人员个人按20%的比例支付。

以上生育的住院分娩的医疗费用（不含门诊），居民医保按单病种结算定额标准的70%比例由居民医保统筹基金支付，居民个人自负比例30%。居民住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症（见表2），不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用，由居民个人按30%的比例支付。其余符合生育保险或医疗保险规定的部分，通过医保中心零星报销业务手工结算。

生育保险定额标准表（表1）

                                           （单位：元）

 

部分并发症、合并症病种（表2）

 

六、支付途径

因异地生育政策导致的个人无法刷卡结算生育医疗费用的，经由医保中心零星报销结算后支付到个人提供的银行账户内。

 

注：

1、如有以下情况，基金不予支付相关费用：

　　（1）违反国家、省人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用；

（2）不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用；

（3）应当由基本医疗保险基金支付的费用；

（4）应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用；

（5）属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用；

（6）在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用；

（7）新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用；

（8）未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用（急诊、抢救的除外）；

（9）国家和省规定的不属于保险基金支付的其他费用。

2、徐州市生育保险定点医疗机构：

三级医院：一院、二院、三院、中心医院、中医院、九七医院、矿总院、妇幼保健院；

二级医院：矿一院、矿二院、五院、利国医院、贾汪人民医院、医学院附三院、老年病医院、矿山医院、九龙医院、管道医院；

一级医院：矿务集团义安、三河尖、旗山、张双楼医院、矿务集团总医院庞庄分院、市计划生育指导所、徐州瑞博中西医结合医院。

以上医保生育待遇政策和生育定点单位名单如有调整，以人社部门官方公布、告知的最新信息为准。